Ethische Erwartungen an die Pflege

>> Eine Untersuchung, die Bestandteil des „Pflege-Reports 2017“ ist, offenbart den Einsatz großer Mengen Antidepressiva und auch Antipsychotika in deutschen Pflegeheimen. Auch Sie sind an einem Projekt beteiligt, das den „Effekt personenzentrierter Pflege und Versorgung auf die Verschreibungshäufigkeit von Antipsychotika in Pflegeheimen (EPCentCare)“ untersucht. Kann bessere Betreuung des Einzelnen die Notwendigkeit und den Einsatz der Medikamente minimieren?

Die im Pflege-Report berichteten Ergebnisse sind keineswegs eine Offenbarung, denn eine Vielzahl von Studien hatte bereits zuvor vergleichbare Ergebnisse erbracht. Auch unsere Forschungsgruppe hat anhand mehrerer Erhebungen in Pflegeheimen gezeigt, dass die Verschreibungsrate von psychotrop wirksamen Medikamenten ausgesprochen hoch ist. Die Ergebnisse wurden keineswegs versteckt, nur blieb ein vergleichbarer medialer Aufschrei aus. Scheinbar muss erst eine Krankenkasse empirische Erkenntnisse „vermarkten“, damit sie zur Kenntnis genommen werden. Ob die jetzige Empörung in den Medien über die Pflege-Report-Ergebnissse jedoch auch zu positiven Auswirkungen für die Menschen in Pflegeheimen führt? Da bin ich sehr skeptisch. Skandale über die Umstände in Pflegeheimen sind in Mode, qualitätssichernde Maßnahmen sind selten die Konsequenz.

Wo liegt denn das Problem?

Etwa die Hälfte aller Bewohnerinnen und Bewohner von Pflegeheimen haben mindestens eine Verordnung eines Psychopharmakons. Der größte Anteil davon sind Antipsychotika, um herausforderndes Verhalten bei Menschen mit Demenz zu kontrollieren. Internationale und nationale Praxisleitlinien empfehlen jedoch personalisierte psychosoziale Maßnahmen als therapeutische Option der ersten Wahl. Erst nachdem alle nicht-medikamentösen Möglichkeiten ausgeschöpft wurden, können Antipsychotika zeitlich befristet, regelmäßig überprüft und nur zur Therapie von agitiertem Verhalten und Aggression eingesetzt werden. Häufig werden diese Medikamente jedoch zu lange und ohne regelmäßige Überprüfung ihrer Indikation verordnet.
Viele Pflegende stehen der Verordnung von Antipsychotika eher unkritisch gegenüber, obwohl die Nebenwirkungen vor allem bei Menschen mit Demenz erheblich sind: Sie erhöhen die Sterblichkeit durch kardiale Komplikationen und Infektionen und sind mit einem erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert. Zudem treten sehr häufig Gangstörungen auf und das Sturzrisiko erhöht sich.

Die Ergebnisse unserer Studie „EPCentCare“ („Effekt personenzentrierter Pflege und Versorgung auf die Verschreibungshäufigkeit von Antipsychotika in Pflegeheimen: eine Cluster-randomisierte, kontrollierte Studie“) werden in Kürze erwartet. Die Studie ist die Konsequenz eines Cochrane Reviews. Die Übersichtsarbeit hatte belegt, dass Training und Unterstützung des Personals, das in die Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in Pflegeheimen involviert ist, positive Effekte auf die Reduktion von Antipsychotika haben. Eine Studie aus England hatte den größten Effekt gezeigt. „EPCentCare“ hat diesen Ansatz aufgenommen, das Programm aktualisiert und an deutsche Verhältnisse angepasst und im kontrollierten Design in drei Regionen Deutschlands mit 37 Pflegeheimen überprüft.

Intensivere Betreuung erfordert mehr Personal – und effizientere Prozesse. Die Politik hat sich in der bald endenden Legislaturperiode intensiv mit dem Thema Pflege und dabei unter anderem auch mit der Frage einer Attraktivitätssteigerung des Berufsbildes beschäftigt, die langfristig mehr Fachpersonal generieren soll. Sind mit dem Beschluss des Pflegeberufegesetzes die notwendigen Weichen gestellt worden, um dem vielzitierten Pflegenotstand effektiv entgegentreten zu können?

Die konsequente Generalisierung der Pflegeausbildung als Grundvoraussetzung einer einheitlichen Berufsprestigebildung ist mit dem nun verabschiedeten Gesetz leider versäumt worden. Das Bemühen, die mächtigen Akteure der Gesundheitswirtschaft bedienen zu wollen, hat zu einem schwachen Kompromiss geführt. Ob der Beruf damit wirklich an Attraktivität gewonnen hat? Ich fürchte nein. Über die tatsächliche Ausgestaltung und die Auswirkungen des Pflegeberufegesetzes kann zu diesem Zeitpunkt jedoch nur spekuliert werden.

Der Bedarf an Pflege ist universell. Pflege zu sichern ist eine grundlegende nationale Verantwortung. Leider wurde dies trotz vielfältiger gesetzlicher Bricolage bislang nicht in der gebotenen Eindeutigkeit verfolgt. Zweifelsohne bedarf es konzertierter Aktionen, die die allgemeine Anerkennung des Berufes entscheidend steigern und die Reputation zwischen Kinder-, Erwachsenen- und Altenpflege angleichen, das Einkommen verbessern und Ungleichheiten im Einkommen zwischen den Pflegeberufen und zwischen Regionen aufheben. Auf die Selbstregulationsfähigkeit der Gesundheitswirtschaft zu hoffen, ist hier verfehlt.

„Man gewöhnt sich an das Wort Pflegenotstand, das ist so wie Waldsterben“, wird Claus Fussek kürzlich in der Berliner Zeitung zitiert. Leider muss ich Fussek zustimmen. Der so genannte „Pflegenotstand“ ist nicht naturgegeben, sondern die Folge des fehlenden konsequenten Bemühens, den Pflegeberuf aus der „Ecke des dienenden Frauenberufs“ zu führen.

In wie weit spielt hier die Akademisierung eine Rolle?

Die regelhafte Option, Pflege auch studieren zu können, ist unverzichtbar zur Bewältigung des Sicherstellungsauftages von Pflege- und Gesundheitsversorgung in Deutschland. Pflegestudiengänge eröffnen nicht nur vertikale Karriereoptionen und können das Prestige des Berufes aufwerten. Sie sind auch eine Antwort auf die Notwendigkeit, die Rollenverteilung im Gesundheitswesen umzugestalten und wachsenden Anforderungen an erweiterte Pflegekompetenz zu begegnen.

Der Wissenschaftsrat empfahl im Jahr 2012, 10 bis 20 Prozent der Pflegeberufe zur Tätigkeit in der patientennahen Versorgung in Studiengängen mit einem Bachelorabschluss zu qualifizieren. Dies sei notwendig durch die wachsenden Anforderungen an das berufliche Kompetenzprofil, durch sich wandelnde Krankheitsspektren, zunehmende Ansprüche an qualitätsgesichertes und durch beste wissenschaftliche Evidenz gestütztes Arbeiten vor dem Hintergrund wachsender beruflicher Wissensbestände und geringer Halbwertzeit des Wissens. Hinzu kommen komplexe Organisations- und Abstimmungsprozesse im Gesundheitssystem, neue Anforderungen an Zusammenarbeit und integrierte Versorgung zwischen den Gesundheitssettings bzw. an den Schnittstellen der Settings sowie mit den Patientinnen und Patienten.

Und wie sieht die Realität aus?

Ein kürzlich veröffentlichter Survey zeigt, dass nur 1 Prozent der in der direkten Patientenversorgung tätigen Pflegefachpersonen in den deutschen Universitätskliniken hochschulisch qualifiziert ist. Ein bedauerliches Ergebnis, weit entfernt von den Empfehlungen des Wissenschaftsrates.

Die akademische Qualifikation erfolgte seit Beginn der Pflegestudiengänge „vom Patientenbett weg“. Diese Entwicklung impliziert nicht nur eine Entfremdung der akademischen Pflegenden von der Berufspraxis, sondern auch einen entscheidenden Bruch im Transfer von pflegewissenschaftlichen Ergebnissen in die Pflegepraxis. Es fehlt in der Pflegepraxis an Pflegenden, die das Wissen übersetzen. Pflegende, die traditionell an Fachschulen im Gesundheitswesen ausgebildet werden, haben keine wissenschaftliche Grundausbildung genossen und haben kaum Gelegenheit, ihr Wissenschaftsverständnis zu schulen. Für die Pflegepraxis primär akademisch ausgebildete Pflegende könnten die Translation der zunehmenden Wissensbestände aus der Pflegewissenschaft in die klinisch-pflegerische Versorgung übernehmen. Das heißt, reale Versorgungsfragen identifizieren und mit wissenschaftlichen Methoden durchdringen, Lösungen vorschlagen und in der Praxis durchsetzen.

Wie kann den akademisch ausgebildeten Pflegekräften in der Praxis mehr – auch interdisziplinäre – Verantwortung übertragen werden?

In Deutschland wurden die Voraussetzungen zur Substitution von Ärztinnen und Ärzten durch Pflegende vor vielen Jahren geschaffen. Das Pflegeweiterentwicklungsgesetz von 2008 räumte diese Möglichkeit als genehmigungspflichtige Modellprojekte ein und die Heilkundeübertragungsrichtlinie des G-BA auf Basis von § 63 Abs. 3c SGB V gibt den Rahmen vor. Die Übertragung heilkundlicher Tätigkeiten in den Gebieten Diabetes mellitus, Hypertonie, Chronische Wunden/Stoma, Demenz ist sowohl diagnosebezogen als auch prozedurenbezogen möglich. Pflegende können nach entsprechender Ausbildung definierte Tätigkeiten bekleiden, die bisher Ärztinnen und Ärzten vorbehalten waren.

Haben Sie ein Beispiel?

Im Studiengang „Evidenzbasierte Pflege“ in Halle werden die Studierenden darauf vorbereitet, heilkundliche Tätigkeiten bei Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischen Wunden oder Stoma zu übernehmen. Der Studiengang führt zu zwei Abschlüssen: zu einem pflegewissenschaftlichen Bachelor und zu einem Berufsabschluss als Gesundheits- und Krankenpfleger/-in. Der Studiengang hat im Vergleich zu anderen Bachelorstudiengängen Alleinstellungsmerkmale: Die konsequente Orientierung an der Evidenzbasierung, die Lehre ausschließlich auf akademischem Niveau in der Medizinischen Fakultät, die interprofessionelle Lehre und eben die Lehre der heilkundlichen Tätigkeiten für ein neues, erweitertes Praxisfeld in der Pflege.

Im Wahlkampf ist auch das Thema Pflegekammer aktueller denn je, denn neben zukünftig beabsichtigten Installationen von Landespflegekammern findet sich beispielsweise im Wahlprogramm der niedersächsischen CDU und auch der FDP die geplante Abschaffung der bereits beschlossenen Institution. Warum ist das Feld hier so heterogen und lohnt sich der Kampf um diese Institution überhaupt?

Erstaunlich, welche starke Zustimmung oder Ablehnung die Pflegekammern hervorrufen. Ich bin ganz auf der Seite des DBfK und des Deutschen Pflegerates. Pflegekammern können eine starke und gemeinsame Interessenvertretung aller professionellen Pflegekräfte sein und der zentrale Ansprechpartner der Politik. Sie können die Pflegeberufe nicht nur strategisch stärken, Berufsidentität stiften und eine starke Selbstverwaltung wahrnehmen, sondern entscheidende, bisher versäumte Aufgaben nachholen. Dazu zählt die Registrierung der Berufsangehörigen, die unter anderem als Grundlage besserer Planung der Bedarfe an Pflegenden dienen kann. Pflegekammern können in Aus- und Weiterbildung die Agenda setzen, für die Aktualität der Qualifizierung der Pflegenden sorgen und so vieles mehr.

Woher kommen dann die zum Teil großen Vorbehalte?

Ich kann mir vorstellen, dass für manche politischen und berufspolitischen Interessenvertretungen die Weltordnung aus den Fugen zu geraten droht. Und wie uneinheitlich Vertreterinnen und Vertreter einer Partei die Pflegekammer beurteilen, zeigt doch, dass der NRW CDU Gesundheitsminister und ehemalige Patientenbeauftragte der Bundesregierung die Pflegekammer in NRW protegiert und eben Niedersachsens CDU, die die Kammer momentan ablehnt.

Der Kampf für die Kammern lohnt sich meines Erachtens. Allerdings habe ich hohe – auch ethische – Erwartungen an die Kammern, die ich auf diese Formel bringen kann: Nicht korrumpierbar, d.h. unabhängig von Pharma-, Hilfsmittel - und Pflegeartikelindustrie, wissenschaftsorientiert, vertreten durch gewählte, gebildete Führungspersönlichkeiten, die sich durch Integrität und Diskursfähigkeit auszeichnen. So kann es gelingen, der Pflege die Selbst- und Mitbestimmung einzuräumen, die ihr gemäß ihrem gesellschaftlichen Beitrag zukommt. Inkompetenz und Wissenschaftsfeindlichkeit, versteckt hinter gebauchpinselter Arroganz, wären da völlig fehl am Platze. Die Pflegekammern müssen auch vorbereitet sein auf das Haifischbecken der Selbstverwaltungsakteure im deutschen Gesundheitswesen.

Apropos Fachkräftemangel: In der „FAZ“ vom 22. August, äußerte Bernd Meurer, Präsident des bpa und Betreiber dreier Pflegeheime in Bayern und Rheinland-Pfalz, dass die Fachkräftequote das Thema Pflegenotstand in Altenheimen verschärfen würde und fordert hier mehr Flexibilität. Diese soll die Betreuung und Begleitung der zu Pflegenden betreffen und eine größere Anzahl an Hilfskräften generieren. Würde eine Modifikation dieser Art hier Positives bewirken?

Es ist falsch und gefährlich, Pflegeheime überhaupt so marktgängig zu machen, dass sie interessant werden für Gewinnmaximierung. Wie auch das Wort „Pflegenotstand“ ist das Wort „Gesundheitswirtschaft“ eines unseres natürlichen Sprachgebrauchs geworden. Doch es passt einfach nicht. Die Sorge um Menschen in ihrer letzten Lebensphase ist der Auftrag einer zivilisierten Gesellschaft, an die Ausgestaltung sind ethische Maßstäbe anzusetzen und nicht primär ökonomische. Ich sehe ein, dass es derzeit ohne private Pflegeheime in Deutschland nicht geht, denn private Anbieter halten einen Großteil der Pflegeplätze bereit. Doch grundsätzlich bin ich dafür, die Privatisierung der Heime zurückzubauen und durch starke Regulation der Gewinnmaximierung Einhalt zu gebieten.

Kann die Unterstützung durch technische Assistenzsysteme, z.B. Pflegeroboter, den Pflegenotstand minimieren?

Es ist Unsinn, Engpässen in der Pflegepersonalausstattung mit Robotern begegnen zu wollen. Die bisherigen Roboter sind in einer frühen Entwicklungsphase, sind plump, praxisuntauglich und nicht ausreichend hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Sicherheit erprobt. Hinter der Idee, Pflegende durch Pflegeroboter ersetzen zu wollen, steht ein fundamentales Missverständnis dessen, was Pflege ist. Pflege ist eben nicht die Verrichtung von aneinandergereihten Prozeduren und Handgriffen, die sich standardisiert durch Maschinen subsituieren lassen. Pflege ist eine komplexe Intervention.

Jemanden pflegen ist nicht nur, sich seinem Körper zu widmen, die Medikation, das Essen und Trinken einzugeben usw. Die Handlungen gehen immer auch mit einer Hinwendung zu dem anderen mit einem trainierten Auge und klinischer Einschätzung einher, die die aktuelle Situation des Patienten einschätzt. Die klinische Einschätzung entsteht situativ, aus vielen kleinen, manchmal nicht konkret benennbaren Informationen.
Pflege steht bei jeder Tätigkeit, wie Essen reichen, betten, Grundpflege, in einem wechselseitigen Austausch mit dem individuell sich präsentierenden Anderen. Dessen Verletzlichkeit gebietet es, zu informieren, zu ermutigen, zu stützen, die Selbstpflegeaktivität zu fördern. Jede Handreichung zur Körperpflege geht einher mit Beziehungsarbeit, mit Hinwendung zum Individuum, mit einem responsivem Lächeln, Nicken, individueller Ansprache nach individueller Wahrnehmung der Lebensäußerungen des pflegebedürftigen Gegenübers.

Ich will damit sagen, dass in jeder Pflegehandlung etwas passiert, das psychosozial wirksam ist.
Wenn in einer unerträglich verkürzten Art so getan wird, als ob Pflegende durch Roboter ersetzt werden können, gemäß der Vorstellung, gerade in der Altenpflege: „Ach, so ein paar Handreichungen nur“, ist das eine tiefgehende Kränkung und Zurückweisung der heilenden Wirkung der Pflege.

In Zukunft könnten aber auch selbstverständlich definierte standardisierte Prozeduren von Robotern übernommen werden, aber nur integriert in die Pflegesituation, die von Menschen für Menschen ausgeführt wird. Zur Entlastung Pflegender, damit sie mehr Zeit haben für ihre ureigenen pflegerischen Aufgaben.

Nach der Bundestagswahl 2017: Was sollte die kommende Bundesregierung in Sachen Pflege als erstes in Angriff nehmen?

Ganz klar die bessere Bezahlung für Pflegende und der Ausgleich der Einkommensunterschiede innerhalb der Pflege, um den Pflegeberuf attraktiver zu machen und die gebührende Wertschätzung zum Ausdruck zu bringen.

Frau Professor Meyer, vielen Dank für das Gespräch. <<

Das Interview führte MoPf-Redakteurin Kerstin Müller.