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Anwendungshäufigkeit perkutaner Herzunterstützungssysteme in Deutschland

07.04.2021 08:40
Bei kardiologischen Interventionen kommen auch Herzunterstützungssysteme zum Einsatz. Eine zeitweise mechanische Unterstützung des linken Ventrikels durch perkutane Herzunterstützungssysteme kann bei der Behandlung verschiedener kardiologischer Krankheitsbilder von Nutzen sein.Bedingt durch den demographischen Wandel, Anspruchs- und Erwartungsverhalten sowie des medizinisch-technischen Fortschritts können zunehmend mehr Patienten mittels Herzunterstützungssystemen (MCS) versorgt werden (Deutscher Herzbericht 2018). Dabei stehen zur Linksherzunterstützung neben invasiven auch perkutane Systeme zur Verfügung. Letztere können bei mannigfaltigen Indikationen in Betracht gezogen werden. Der Einsatz eines perkutanen Mechanical Circulatory Support (pMCS) verfolgt das Ziel der Sicherstellung einer peri- und/oder postprozeduralen hämodynamischen Stabilität und somit Reduktion potenzieller peri-/postinterventioneller Komplikationen (Burzotta et al. 2015). Hierzu zählen bspw. das akute oder chronische Herzversagen, bei dem das geschädigte Herz über eine gewisse Zeit unterstützt werden muss. Aber auch der prophylaktische Einsatz bei perkutanen Koronarintervention (PCI) von Hochrisikopatienten (HR) mit komplexer koronarer Herzkrankheit kann indiziert sein. Dabei kommen verschiedene Techniken mit teils differenten Wirkmechanismen zum Einsatz, um eine passive (IABP) bzw. aktive (MBP) linksventrikuläre Herzunterstützung herbeizuführen oder aber das Herz extrakorporal (va-ECMO) komplett zu umgehen. Auch eine Kombination der Techniken findet Anwendung (Nuding/Werdan 2017).

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>> Die nachfolgende Analyse beschreibt auf Basis von Primärdaten die Häufigkeit und Verteilung perkutaner Herzunterstützungssysteme der Jahre 2006 bis 2018. Analysiert werden dabei die Anwendungen von Intraaortaler Ballonpumpen (IABP), Mikroaxialer Blutpumpen (MBP) sowie Extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO), im Rahmen dieser Arbeit summiert als perkutaner Mechanical Circulatory Support (pMCS).

Datengrundlage
Die Analyse basiert auf der gesetzlich vorgeschriebenen Bereitstellung von Informationen gemäß §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V und damit den strukturierten Qualitätsberichten zugelassener Krankenhäuser (G-BA 2020). Die inhaltlichen Informationen sowie die Gliederung der Qualitätsberichte werden vom G-BA im Auftrag des Gesetzgebers festgelegt. Die Daten entsprechen den original Qualitätsberichtsdaten deutscher Krankenhäuser der Berichtsjahre 2006, 2008, 2010, 2012 bis 2018. Von 2005-2013 mussten Qualitätsberichte zweijährlich, seit 2014 jährlich bereitgestellt werden. Um Verläufe und Vergleiche auch vor der einjährigen Berichtspflicht für die Jahre 2007, 2009 und 2011 zu ermöglichen und darzustellen, wurde für diese Jahre auf Daten des Statistisches Bundesamt Wiesbaden zurückgegriffen. Dabei wurden auch Mehrfachkodierungen pro Patientenfall zugelassen, da diese die Leistungshäufigkeit sowie auch das individuelle Behandlungsgeschehen widerspiegeln. Zudem war auf Basis dieser Daten eine Genderverteilung möglich. Gezählt wurden nur Prozeduren mit endstelligen OPS-Ziffern. Im Wesentlichen handelt es sich um eine sekundäre Nutzung von Daten, aus unterschiedlichen Primärquellen zusammengeführt und mit teils eigener Berechnung.

Aufgrund von Datenübermittlungsfehlern können einzelne Qualitätsberichte oder Datensätze aus diesen Berichten gem. § 136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V fehlen. Durch datenschutzrechtliche Bestimmungen sind geringe Leistungsangaben (zwischen 1-5 Kodierungen) in den Original Qualitätsberichten mit dem Hinweis „Datenschutz“ gekennzeichnet.  In diesen Fällen wurde die Nennung auf Basis des arithmetischen Mittels geschätzt (n = 3).  
Als Ergänzende Datenbasis wurden Daten des Statistisches Bundesamt Wiesbaden im Bereich der Prozeduren für die Jahre 2007,2009, 2011 sowie für Diagnosen für die Jahre 2008-2018 herangezogen (Destatis 2020a).
Im Rahmen dieser Analyse wurden ausschließlich perkutane Linksherzunterstützungen des nichtoperativen Abschnitts 8 des OPS-Kataloges auf Basis der OPS-Abschnitte 8-839.0, 839.4_ sowie 8-852.3_ gezählt. Dabei wurden entsprechend die in der Klassifikation verfügbaren endstelligen OPS-Schlüssel zugrunde gelegt. Im Bereich des OPS-Abschnittes 8-839.4_ wurden die endstelligen OPS 8-839.42 und 8-839.43 erfasst. Eine zuverlässige Leistungsabbildung – wie für den weiteren Analyseverlauf einheitlich notwendig – von ECMO auf Basis des 5-stelligen OPS 8-852.3_ im Jahr 2006 ist nicht möglich, da die Klassifikation noch nicht in der nötigen Detailtiefe zur Verfügung stand. Der OPS 2006 unterschied im Abschnitt 8-852 lediglich allgemein in ECMO mit Unterteilung nach Behandlungsdauer in weniger als 48h, zwischen 48h und 96h sowie länger als 96h. Separat konnte die Prä-ECMO (8-852.1) und die extrakorporale Lungenunterstützung, pumpenlos (PECLA) mittels 8-852.2 erfasst werden (OPS 2006). Ab der OPS-Version 2007 war dann mit Aufnahme des OPS 8-852.3_ die Anwendung und über dessen 6.-Stelle die Dauer der Behandlung mittels va-ECMO klassifizierbar (OPS 2007). Die im zeitlichen Verlauf klassifikatorisch ergänzten OPS-Kodes und in der Analyse zugrunde gelegten Schlüsselnummern dieses Kapitels zeigt Tabelle 1.

Perkutaner Mechanical Circulatory Support (pMCS)
Am Beginn der Berichtsperiode 2006 wurden 8.010 stationäre Leistungen von perkutanem Mechanical Circulatory Support (pMCS) erfasst. Zum Ende des Analysezeitraums 2018 wurden 50% (n = 12.019) mehr Leistungen mittels pMCS berichtet. Diese Leistungssteigerung beruht vor allem auf einem deutlichen Leistungsanstieg in den ersten zwei Berichtsjahren. Schon im Vergleich 2008 zu 2018 beträgt die Steigerung nur noch 16%, was noch unterhalb der prozentualen Steigerung stationärer Fallzahlen von 19% in den beschriebenen Indikationsbereichen im gleichen Zeitraum liegt (Tab. 2). In Tabelle 2 sind die Fallzahl stationärer akuter Myokardinfarkte nach ICD-10 I21._ sowie die Fallzahl stationärer Herzinsuffizienzen gemäß ICD-10 I50._ je Berichtsjahr aufgeführt. Zu beachten ist dabei, dass diese Fallzahlen lediglich die Fälle ausweisen, bei welchen gemäß den jeweils geltenden Kodierrichtlinien eine der genannten Diagnose als Hauptdiagnose im Kontext des stationären Aufenthalts erfasst wurde.
Von 2006 bis 2012 erfolgte eine Zunahme der Zentren mit dieser Leistung von anfänglich 252 auf 415 Krankenhäuser mit ≥1 berichteten Leistung im jeweiligen Jahr. Seitdem hat sich die Anzahl der Zentren mit dieser Leistung auf ein Niveau um deutschlandweit 350 Kliniken stabilisiert. Die jeweils angewandte Technik hat sich innerhalb des Analysezeitraums jedoch stark verändert. Im Berichtsjahr 2006 wurden ca. 99% (n = 7.928) aller pMCS Interventionen der IABP zugeschrieben und lediglich 1% dem Verfahren der MBP, was im Zusammenhang mit Marktzulassungen dieser Technik stehen kann. Im Jahr 2010 wurden noch immer >90% (n = 10.360) aller pMCS Leistungen der IABP zugeschrieben. Erst 2012 erreichte ECMO einen Anteil von ca. 10% aller pMCS mit 986 Interventionen, wobei immer noch >85% aller pMCS auf IABP entfielen. Im Berichtsjahr 2015 wurden dann mit 4.483 ECMO erstmals mehr Interventionen innerhalb der pMCS durchgeführt als IABP (n = 4.261). Im gleichen Berichtsjahr wurden erstmals >1.000 Interventionen mit MBP gezählt (n= 1.097) und bildeten damit ca. 10% aller pMCS Eingriffe. Am Ende des Analysezeitraums 2018 fand nur noch ca. jeder fünfte pMCS Eingriff mittels IABP statt (n = 2.436). Ein Drittel (n= 3.933) aller pMCS Interventionen erfolgte 2018 mit MBP und nahezu die Hälfte (n = 5.650) der Eingriffe mit ECMO. Grafik 1 veranschaulicht die genannten Werte für den gesamten Beobachtungszeitraum je Berichtsjahr.
In Tabelle 3 werden summiert die Anzahl der pMCS sowie die Anzahl der Leistungserbringer pro Jahr ausgewiesen. Bei der Summe der Leistungserbringer sind alle Zentren mit ≥1 berichteten Leistung im jeweiligen Jahr erfasst.

Intraaortale Ballonpumpe (IABP)
Die IABP oder auch intraaortale Gegenpulsation wurde erstmals 1963 von Kantrowitz angewandt und seither bei Herzversagen, bspw. durch kardiogenen Schock, eingesetzt. Bei dieser Technik wird ein Ballonkatheter aus Polyurethan in die Aorta descendens platziert und synchron zum Herzzyklus mittels Heliums durch eine externe Steuereinheit insuffliert und suffliert. Die dabei entstehende antegrad- und retrograd gerichtete Pulswelle soll die Koronarperfusion verbessern sowie die linksventrikuläre Nachlast und damit Wandspannung samt myokardialen Sauerstoffverbrauch senken (Freed et al. 1988). Die Pumpensysteme, wie bspw. AutoCAT2 WAVE® (Teleflex) oder CARDIOSAVE® IABP (MAQUET), transportieren dabei nicht aktiv durch Vorwärtsfluss das Blut aus dem linken Ventrikel.
Interventionen mit IABP werden mit dem OPS 8-839.0 Perkutane Einführung einer intraaortalen Ballonpumpe im Kapitel Andere therapeutische Katheterisierung und Kanüleneinlage in Herz und Blutgefäße abgebildet. Die Dauer der Behandlung wird mittels des OPS 8-83a.0 ff erfasst (OPS 2017).

Im Jahr 2006 wurde gemäß §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V die Prozedur der IABP insgesamt 7.928 Mal in insgesamt 251 Krankenhäusern erbracht. Dies entspricht einer durchschnittlichen Leistungserbringung von ca. 32 Interventionen p.a. pro Klinik. Innerhalb der Berichtsperiode wurde im Jahr 2009 mit 10.777 erfassten Leistungen der Höchststand der IABP notiert. Seitdem ist die Prozedur der IABP rückläufig, so dass im Jahr 2018 nur noch 2.436 Interventionen gemäß §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V gemeldet wurden. Dies entspricht einem Rückgang von -69,3% gemessen am Berichtsjahr 2006. Den jährlich stärksten Leistungsrückgang verzeichnete die IABP im Jahr 2013 mit -30% (n = 6.038) verglichen zur Vorberichtsperiode 2012 (n = 8.677). Seitdem ist auch die Anzahl der Leistungserbringer vom Höchststand im Jahr 2012 mit 399 Kliniken auf 159 Kliniken im Jahr 2018 mit dem Leistungsspektrum der IABP gesunken, wobei sich damit auch die durchschnittlichen Leistungen je Klinik auf ca. 15 Interventionen p.a. reduziert haben, wie Grafik 2 zeigt. Am Beginn der Untersuchungsperiode 2006 wurden ca. 71% (n = 6.360) dieser Leistungen männlichen Patienten zu geschrieben. Am Ende des Untersuchungszeitraums 2018 stieg der Geschlechteranteil auf ca. 76% (n = 1.784) der mittels IABP versorgten Patienten.
Tabelle 4 führt die Anzahl der IABP pro Jahr auf und weist die Anzahl der Kliniken aus, welche diese Leistung nach §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V in den Jahren 2006, 2008, 2010, 2012-2018 gemeldet haben. Die Nennungen der Jahre 2007, 2009 und 2011 basieren auf Angaben des Statistisches Bundesamtes Wiesbaden und führen daher keine Nennung in punkto Leistungserbringer auf.

Mikroaxiale Blutpumpen (MBP)
Anfang der 2000-er Jahre wurde die erste mikroaxiale Blutpumpe namens Impella Acute LV LP 2.5, entwickelt von der Firma Impella AG (heute Abiomed, Aachen, Deutschland), auf den Markt gebracht (Meyns B et al. 2003). MBP sind, wie auch die IABP, minimal invasive Herzunterstützungssysteme, welche perkutan, also ohne Eröffnung des Brustkorbs, transvasal via Arteria Femoralis oder Arteria Axillaris in das
Herz eingebracht werden. Im Gegensatz zu IABP ermöglichen MBP einen aktiven Bluttransport aus Herzkammern oder Vorhöfen.
Für die Leistungserfassung mikroaxialer Blutpumpen, wie bspw. Impella®-Mikroaxial-Pumpensystem (Abiomed), iVAC2L™ - Percutaneous ventricular assist device (Terumo) oder TandemHeart™ (CardiacAssist) (Myat et al. 2015, Van Mieghem et al. 2015, Den Uil et al. 2017) mittels OPS wurden die Schlüssel 8-839.42 und 8-839.43 im Jahr 2006 aus dem Erweiterungskatalog in dem amtlichen OPS-Katalog überführt. Dies war notwendig für die Weiterentwicklung des DRG-Systems (OPS 2006). Anschließend erfolgte im Jahr 2017 in den Hinweisen eine redaktionelle Änderung (OPS2017) sowie eine Spezifizierung in linksventrikuläre und rechtsventrikuläre Herzunterstützung im OPS 2020. Letztere betrifft diese Arbeit nur indirekt, da die Änderung außerhalb des Betrachtungszeitraumes liegt. Sie macht jedoch auf eine Ungenauigkeit der Schlüsselnummer 8-839.43 für die Implantation einer biventrikulären axialen Pumpe aufmerksam. Es ist nicht auszuschließen, dass mit dem OPS 8-839.43 perkutane rechtsventrikuläre Herzunterstützungen erfasst wurden bei gleichzeitiger Linksherzunterstützung durch MBP. Das erfasst jedoch nicht korrekt die vorgenommenen Interventionen, auch wenn in den Fällen eine perkutane biventrikuläre Herzunterstützung erfolgte. Dies ist jedoch jeweils mit einer univentrikulären axialen Pumpe gemäß OPS 8-839.42 geschehen, so dass kodierkonform der entsprechende OPS 8-839.42 in dessen Gültigkeitsjahren zweimal herangezogen werden musste.
Im Jahr 2006 wurde gemäß §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V die Prozedur der MBP insgesamt 82 Mal in insgesamt 12 Krankenhäusern erbracht. Dies entspricht einer durchschnittlichen Anzahl von 7 Prozeduren p.a. pro Haus.  Innerhalb der Berichtsperiode wurde im Jahr 2018 mit 3.933 erfassten Leistungen der bisherige Höchststand der Intervention MBP notiert. Dies entspricht einem Leistungsanstieg von >4.500% gemessen am Berichtsjahr 2006. Den jährlich stärksten prozentualen Anstieg verglichen zur Vorberichtsperiode verzeichnete mit 85% das Jahr 2013 (n = 431). Damals wurde die Leistung der MBP deutschlandweit in 42 Kliniken angeboten und damit im Durchschnitt ca. 10 Prozeduren p.a. je Klinik erbracht. Innerhalb der Berichtsperiode steigen die Leistungszahlen der MBP seit 2012 kontinuierlich mit durchschnittlich 61% an (Range 41% bis 85%), wie auch die Anzahl der anwendenden Krankenhäuser von 26 im Jahr 2012 bis 243 im Jahr 2018, wie Grafik 3 verdeutlicht. Am Beginn der Untersuchungsperiode 2006 wurden ca. 76% (n = 62) dieser Leistungen an männlichen Patienten vorgenommen. Am Ende des Untersuchungszeitraums 2018 lag dieser Geschlechteranteil bei ca. 74% (n = 2.925).
In Tabelle 5 werden summiert die Anzahl der MBP sowie die Anzahl der Leistungserbringer pro Jahr ausgewiesen, welche diese Leistung nach §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V in den Jahren 2006, 2008, 2010, 2012-2018 gemeldet haben. Bei der Summe der Leistungserbringer sind alle Zentren mit ≥1 berichteten Leistung im jeweiligen Jahr erfasst. Die Nennungen der Jahre 2007, 2009 und 2011 basieren auf Angaben des Statistisches Bundesamtes Wiesbaden und führen daher keine Nennung in puncto Leistungserbringer für MBP auf.

Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
Venös-arterielle ECMO oder auch ECLS (extracorporeal life support) Systeme, wie bspw. CentriMag™ Circulatory Support System (Abbott Medical GmbH) oder CARDIOHELP-System (Getinge), erlauben bei venös-arteriellem (va) Anschluss einen vollständigen Ersatz der biventrikulären Herzfunktion und der Lungenfunktion. Die extrakorporalen Herzkreislaufunterstützungssysteme fördern über eine extrakorporale Pumpe Blut aus dem rechten Vorhof und pumpen dieses nach Decarboxylierung und Oxygenierung über Kanülen in ein arterielles Gefäß in den Körper zurück. Mit einer Leistung von bis zu 7L/ Minute kann mit dieser Technik theoretisch die normale Funktion des linken Herzventrikels ersetzt werden. Als nachteilig erwiesen sich bisher unter anderem die großvolumigen Schleusen und die damit verbundenen Risiken wie bspw. Blutungen, Embolien und Beinischämien (Myat et al).

Die Leistung der ECMO wurde im Jahr 2006 noch nicht so differenziert im OPS über den Schlüssel 8-852._ abgebildet (OPS 2006), wie dies der aktuelle Prozedurenschlüssel erlaubt. Ab der OPS-Version 2007 erfolgte eine Ausdifferenzierung des Kapitels 8-852 Extrakorporale Membranoxygenation (ECMO) und Prä-ECMO-Therapie mit der Ergänzung des 5-Stellers 8-852.3_ Anwendung einer minimalisierten Herz-Lungen-Maschine zur separaten Erfassung der vv-ECMO (8-852.0_) und va-ECMO über 8-852.3_. Innerhalb dieses Schlüssels wurde die Behandlungsdauer über die 6.-Stelle des OPS mit Unterteilung nach Behandlungsdauer in weniger als 48h (8-852.30), zwischen 48h und 96h (8-852.31) sowie länger als 96h (8-852.32) klassifizierbar (OPS 2007). Eine weitere spezifischere Unterteilung der Behandlungsdauer wurde ab der Version 2012 des OPS ermöglicht. Dazu wurde der bisherige OPS-Schlüssel 8-852.32 gestrichen. Zusätzlich wurde der OPS 8-852.33 Dauer der Behandlung 96 bis unter 144 Stunden sowie ergänzend die Schlüsselnummer 8-852.34 bis 8-852.3a entsprechend der Nomenklatur eingeführt (OPS 20012). Damit war erstmals eine Abbildung der Dauer der Behandlung von 576 Stunden und mehr möglich, wobei bis zum OPS 8-852.36 das ursprüngliche Erfassungsintervall von 48 Stunden bestehen blieb und nach dem 12. Tag Behandlungsdauer ein viertages-Intervall zur Erfassung der Dauer der Behandlung gewählt wurde. Ab der OPS-Version 2017 erfolgte abermals eine Erweiterung in diesem Bereich  mit Streichung des OPS 8-852.3a Dauer der Behandlung 576 Stunden und mehr und gleichzeitiger Einführung der Schlüsselnummern 8-852.3b-d, um die Behandlungsdauer auch nach 24 Tagen differenzierter zu erfassen. Erneut erfolgte eine Anpassung des Erfassungsintervalls auf nun 8 Tagen für alle Leistungen zwischen >576 Stunden bis 1.152 Stunden. Für va-ECMO Prozeduren darüber hinaus lautet der OPS 8-852.3e Dauer der Behandlung 1.152 Stunden und mehr und erlaubt keine weitere Differenzierung (OPS 2017). Mit insgesamt 21 gezählten Interventionen dieses OPS erscheint eine weitere Ausdifferenzierung auch nicht notwendig. Zumal im letzten Berichtsjahr 2018 mehr als dreiviertel der va-ECMO Interventionen im Behandlungszeitraum von bis unter 192h erbracht wurden (ca. 37% >48h, ca. 17% zwischen 48-96h, ca. 13% zwischen 96-144h und ca. 10% zwischen 144-192h).
Im Rahmen dieser Analyse wurden zur Leistungsabbildung der perkutanen va-ECMO somit ausschließlich die endstelligen OPS des Kapitel 8-852.3_ gezählt. Aufgrund der damals noch geltenden zweijährigen Berichtspflicht nach §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V, ist eine Darstellung der Leistungserbringer von va-ECMO erst ab 2008 möglich. Insgesamt wurden im Berichtsjahr 2008 27 Leistungserbringer identifiziert, wobei von den für diese Berichtsperiode insgesamt 206 genannten va-ECMO Interventionen ca. 45% der Prozeduren (n = 97) auf lediglich 4 Leistungsanbieter entfielen. Alle anderen Leistungsanbieter gaben für das Berichtsjahr 2008 ≤6 Interventionen an. Im Berichtsjahr 2016 wurde innerhalb des Betrachtungszeitraumes der Höchststand mit 185 Leistungserbringern notiert und hat sich zum Ende bei 175 Anbieter eingependelt. Den prozentual größten Zuwachs von Leistungsanbieter der va-ECMO verzeichneten die Berichtsjahre 2010 mit 81% (n = 49) und 2012 mit 84% (n = 90). Diese Zahlen müssen insofern relativiert werden, dass zum damaligen Zeitpunkt noch keine jährliche Veröffentlichungspflicht der strukturierten Qualitätsberichte bestand. Vom Berichtsjahr 2012 zu 2013, dem Jahr mit dem nominal größten Leistungszuwachs der va-ECMO mit >2.000 Prozeduren (n = 3.192), erfolgte ein Anstieg um 46% der Leistungserbringer (n = 41), womit 2013 deutschlandweit 131 Kliniken diese Leistung im Portfolio hatten. Seit 2013 bis zum Ende des Analysezeitraums erfolgte im Mittel eine jährliche Leistungszunahme um 12% der va-ECMO, wie Grafik 5 zeigt. Bei zuletzt (2018) 5.650 dieser gemeldeten Interventionen von 175 Leistungsanbietern würden bei gleichmäßiger Mengenverteilung ca. 32 Prozeduren der va-ECMO p.a. je Anbieter vorgenommen. Allerdings weisen die QS-Berichte sehr heterogene jährliche Leistungskennzahlen aus (232 – 1), so dass 16 Leistungserbringer 38% (n = 2.135) der Gesamtleistungen der deutschlandweiten va-ECMO meldeten. Weitere 83 Krankenhäuser berichteten von jährlichen Leistungskennzahlen von >10 Interventionen p.a. was bedeutet, dass 76 Krankenhäuser aller Leistungserbringer (n = 175) weniger als 1x pro Monat diese Intervention durchführen. In punkto Geschlechterverteilung sind aufgrund der vorher beschriebenen Datenlage innerhalb des gleichen Datenpools Aussagen ebenfalls erst ab 2008 möglich. Weiterhin einschränkend kommt hinzu, dass bei den im Jahr 2008 angebenden 206 Leistungen in ca. 16% (n = 32) keine Geschlechtsangabe dokumentiert ist. Ca. 59% (n = 122) der Leistungen erfolgten bei Männern. Am Ende des Untersuchungszeitraums 2018 lag dieser Geschlechteranteil bei ca. 56% (n = 3.163), wobei der Datenanteil mit unspezifischer Geschlechtsangabe bei ca. 19% (n = 1.083).
Tabelle 6 führt die Anzahl der va-ECMO pro Jahr auf und weist die Anzahl der Kliniken aus, welche diese Leistung nach §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V im Betrachtungszeitraum ≥1 dokumentiert haben. Die Nennungen der Jahre 2007, 2009 und 2011 basieren auf Angaben des Statistisches Bundesamtes Wiesbaden und führen daher keine Nennung in punkto Leistungserbringer von va-ECMO auf.

Diskussion
Die Einführung neuer Leistungen zur perkutanen mechanischen Herzkreislaufunterstützung gehen mit höheren Investitionen einher. Neben Steuereinheiten für IABP und MBP, fallen auch Aufwendungen für Oxygenatoren bspw. zur Erbringung der ECMO an. Zudem sind im Idealfall klinische Behandlungspfade sowie standardisierte innerklinische Abläufe zu implementieren. Dies sollte mit regelmäßigen Trainings und Falldiskussionen einhergehen, um Abläufe und Handgriffe zu verinnerlichen. Neben Aufwendungen für die Vorhaltung, fallen somit auch Ausgaben für Schulungen an.
Im Analysezeitraum wurde innerhalb der Berichtsperiode im Jahr 2009 mit 10.777 erfassten Leistungen der Höchststand der IABP notiert. Seitdem ist die Anzahl der IABP rückläufig auf zuletzt nur noch 2.436 Interventionen im Jahr 2018, was einem Rückgang von -69,3% gemessen am Berichtsjahr 2006 entspricht. Der periodisch stärkste dokumentierte Leistungsrückgang der IABP erfolgte vom Jahr 2012 (n = 8.677) zu 2013 mit -30% (n = 6.038). Erklärungen dazu könnten die veränderte Evidenzlage dieser Technik im Jahr 2012 sein durch die ISAR-SHOCK II Studie (Thiele et al. 2012), aber auch die Ausweitung anderer, alternativer Verfahren wie bspw. MBP und ECMO. Vor allem Letztere verzeichnet im selben Zeitraum einen Anstieg um 224%, von 986 genannten Leistungen im Jahr 2012 auf 3.192 dokumentierten Leistungen im Jahr 2013. Der 85%-ige Anstieg (n = 198) der MBP von 233 berichteten Interventionen 2012 auf 431 Eingriffe ist dabei nominal fast zu vernachlässigen und entspricht einem Anteil von nur 4,5% innerhalb der pMCS-Verfahren im Jahr 2013. ECMO (33%) und IABP (62,5%) waren die größten Verfahrenstechniken aller pMCS in diesem Berichtsjahr 2013. Der erhebliche Rückgang der Leistungszahlen 2012 zu 2013 mag auch im Zusammenhang mit der veränderten Anzahl der Leistungsanbieter (-16%) stehen. Offerierten im Berichtsjahr 2012 415 Kliniken pMCS-Leistungen, waren dies im Jahr 2013 nur noch 350 Krankenhäuser. Inwieweit dies mit Krankenhausfusionen, -schließungen, Kooperationen und/ oder der Steuerung durch Kostenträger zu erklären ist bleibt offen. Fakt ist, dass sich die Anzahl der Leistungsanbieter um diese Anzahl eingependelt hat und zuletzt im Jahr 2018 mit 346 angegeben wurde. Dies entspricht einer durchschnittlichen Leistungsmenge von 34 pMCS Interventionen p.a. je Anbieter und ist im Sinne der Zentrenbildung und Bündelung von Kompetenzen zu begrüßen. Vor dem Hintergrund von wiederkehrenden Mengendiskussionen müssen die Zahlen auch im Kontext der stationären Gesamtfallzahlentwicklung während des Analysezeitraums betrachtet werden. Wurden am Beginn des Betrachtungszeitraums für das Jahr 2006 etwa 16.832.883 stationäre Fälle gezählt, waren es am Ende im Jahr 2018 insgesamt 19.392.466 Fälle (+15,2%). Erwähnenswert ist an dieser Stelle, dass die bisher höchste stationäre Fallzahl im Jahr 2016 mit 19.532.779 gezählt wurde und dies einem Anstiegt von 16% (n = 2.699.896) gegenüber 2006 entspricht (Destatis 2020b).
In punkto Geschlechterverteilung lässt sich für die Leistungen der IABP und MBP festhalten, dass deutlich mehr männliche Patienten mit diesen Interventionen versorgt wurden. Zahlenmäßig lassen sich auch diese Angaben für va-ECMO ebenso interpretieren, wobei die verwendeten Daten für diese Leistung eine hohe Anzahl von Interventionen ohne Geschlechtsbezug auswies (16% (2008), 19% (2018)). Tendenziell scheint dies dem Gesamttrend zu entsprechen, dass mehr männliche Patienten kardiologischen Interventionen unterzogen werden (Deutscher Herzbericht 2018).

Limitierungen
Die Datenbasis lässt keine nähere Betrachtung von Patientenanamnesen und Entscheidungsgrundlagen zu. Entscheidungen für oder gegen ein pMCS-Verfahren können somit nicht nachvollzogen werden. Für diese Untersuchung wurden Daten aus unterschiedlichen Primärquellen zusammengeführt und teils eigene Berechnungen angestellt. Dabei basiert die Analyse im Wesentlichen auf der Grundlage strukturierter Qualitätsberichte gemäß §136b Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Die inhaltlichen Vorgaben dieser Berichte werden vom G-BA im Auftrag des Gesetzgebers festgelegt. Da die Qualität der Qualitätsdaten schwankt, können einzelne Qualitätsberichte aufgrund falscher Formate fehlen. Die Übereinstimmung mit den echten Fallzahlen ist nicht immer gegeben und entzieht sich der Kenntnis der Autoren. Mögliche Kodierschwächen, u.a. aufgrund zunehmender Komplexität und unterschiedlicher Interpretationen der Kodierregeln, wie bspw. im Falle MBP uni- vs. biventrikulär, können zu differenten Leistungsangaben führen. Besonders bei geringen Leistungsmengen, wie bspw. zu Beginn des Untersuchungszeitraums, sind Angaben aufgrund datenschutzrechtlicher Bestimmungen nur wenig belastbar.  Durch – teils automatisch – vorgenommene Rundungen einzelner Werte kommt es ggf. zu Verzerrungen durch Rundungseffekte. <<

Autoren:
Dipl. Pflegewirt (FH) Mathias Wollny MA MSc
Dipl. Pflegewirt (FH) Harald Kuhlmann BHealtScN

Literatur:
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Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information/DIMDI (Hrsg.) (2012): OPS Version 2012. Operationen- und Prozedurenschlüssel, Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS), Band 1: Systematisches Verzeichnis. Köln, 2011
Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information/DIMDI (Hrsg.) (2017): OPS Version 2017. Operationen- und Prozedurenschlüssel, Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS), Band 1: Systematisches Verzeichnis. Köln, 2016
Freed PS/ Wasfie T/ Zado B/ Kantrowitz A. (1988): Intraaortic balloon pumping for prolonged circulatory support. In: Am J Cardiol. 1988 Mar 1;61(8):554-7
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Ausgabe 01 / 2021