Frühe rheumatoide Arthritis

Obwohl in verschiedenen klinischen Studien gezeigt werden konnte, dass ein rascher Therapiebeginn den Verlauf einer rheumatoiden Arthritis (RA) positiv beeinflussen und die Chancen auf Remission für den Patienten verbessern kann, wird in der Regel zu spät behandelt und das "window of opportunity" somit ungenutzt gelassen.

Dieses Fazit zogen Experten auf einer von Wyeth Pharma – ein Unternehmen der Pfizer Gruppe – unterstützten Pressekonferenz im Deutschen Rheuma-Forschungszentrum (DRFZ) in Berlin. Gerade zu Beginn der Erkrankung ist eine Diagnose anhand gängiger Klassifizierungskriterien zumeist noch nicht möglich, da sich das klinische Bild der RA erst mit der Zeit entwickelt.

Therapeutische Interventionen müssen daher weitgehend auf den zu erwartenden Verlauf abgestimmt werden. Im Rahmen der aktuell vom DRFZ begonnenen Beobachtungsstudie CAPEA (Course And Prognosis of Early Arthritis) soll daher die prognostische Bedeutung früher Krankheitszeichen für den langfristigen Verlauf untersucht werden, um Erkenntnisse darüber zu gewinnen, wie Arthritis-Patienten künftig in einem frühen Krankheitsstadium optimal behandelt werden sollten.

"Für Patienten mit einer frühen Arthritis ist ein rascher Therapiebeginn entscheidend für den langfristigen Verlauf der Erkrankung", erklärte Professor Dr. Matthias Schneider, Arbeitsgemeinschaft Regionaler Kooperativer Rheumazentren (AGRZ), Berlin. Ergebnisse verschiedener randomisierter klinischer Studien mit stan­dardisiertem Therapieregime konnten zeigen, dass Patienten mit frühem Behandlungsbeginn und einer aggressiven Initialtherapie, zum Beispiel einer Kombinationstherapie, eine größere Chance haben, Remission zu erreichen als Patienten mit einem späteren Therapiebeginn oder mit initialer Monotherapie.

"Patienten mit rheumatoider Arthritis, die bereits rasch nach Symptombeginn mit Basistherapeutika (DMARDs) behandelt wurden, hatten nach zwei Jahren einen deutlich besseren Outcome, als Patienten, bei denen die Therapie erst etwa drei Monate später begonnen wurde", erläutert Dipl.-Psych. Gisela Westhoff, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin.

Eine aktuelle 2-Jahres Auswertung der COMET-Studie (Combination of Methotrexate and Etanercept in active early Rheumatoid Arthritis) konnte zeigen, dass Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis von einer frühen Therapie mit dem TNF-Rezeptor Etanercept (Enbrel) bei gleichzeitiger Gabe von Methotrexat (MTX) profitieren. Ziel der COMET-Studie war der Vergleich der Wirksamkeit und Verträglichkeit einer Kombination aus Etanercept plus Methotrexat mit einer Methotrexat-Monotherapie bei Patienten mit aktiver rheumatoider Arthritis im Frühstadium.

Die Ergebnisse zeigen, dass eine frühzeitige kontinuierliche Gabe der Kombinationstherapie signifikant häufiger zu klinischer Remission, zur Verringerung der radiologischen Progression und Verbesserung der Funktionalität führte, als eine Monotherapie mit Methotrexat allein.

Window of opportunity bleibt oft ungenutzt

"Trotzdem werden viele Arthritis-Patienten erst dann behandelt, wenn die besten Chancen auf Remission bereits verstrichen sind, also das therapeutische 'window of opportunity' bereits geschlossen ist", so Schneider. Mögliche Gründe liegen darin, dass entzündlich-rheumatische Erkrankungen sich im Anfangsstadium oft wenig eindeutig präsentieren und die vom American College of Rheumatology (ACR) festgelegten Diagnosekriterien in einem frühen Symptomstadium oft noch nicht erfüllt sind.

"Angesichts dieser diagnostischen Herausforderung empfiehlt es sich, die Therapie der frühen Arthritis in erster Linie an der zu erwartenden individuellen Prognose zu orientieren. Dazu fehlen jedoch bisher geeignete Vorhersagemodelle", erklärte PD Dr. Marina Backhaus, Charité Berlin.

CAPEA – Verlauf und Prognose der frühen Arthritis

"Noch ist weitgehend unklar, wie viele Patienten mit früher Arthritis unter den Bedingungen der Regelversorgung eine Remission erreichen können", erläuterte Westhoff. Erkenntnisse darüber werden von der im April 2010 startenden CAPEA-Studie (Course And Prognosis of Early Arthritis) des Deutschen Rheumaforschungszentrums in Berlin (DRFZ) erwartet.

Primäres Studienziel der auf zwei Jahre angelegten prospektiven Beobachtungsstudie ist es, herauszufinden, wie viele Patienten mit einer frühen Arthritis (= 6 Monate) unter den Bedingungen der rheumatologischen Regelversorgung eine Remission erreichen. Evaluiert werden außerdem mögliche Prädiktoren für eine Remission bzw. eine Chronifizierung der Erkrankung. Dabei werden neben den etablierten diagnostischen Maßnahmen auch neue Verfahren erfasst und evaluiert.

"Damit wird die größte jemals in Deutschland rekrutierte Früharthritis-Kohorte aufgebaut, die alle derzeit verfügbaren prognostischen Parameter einbeziehen wird", so Westhoff. In zwei assoziierten Projekten besteht die Möglichkeit, Biomarker zu untersuchen und eine Power-Doppler-Sonographie durchzuführen, um neue prognos­tische Erkenntnisse zu gewinnen.

Mehr rheumatologische Frühsprechstunden nötig

Im Rahmen einer zuvor vom Deutschen Rheuma-Forschungszentrum durchgeführten Unter­suchung ("Zuweiserprojekt") wurde evaluiert, wie lange es vom Symptombeginn bis zur Erstvorstellung beim Rheumatologen dauert und wie viele und welche Patienten mit rheumatoider Arthritis den Rheumatologen im "window of opportunity" erreichen. Innerhalb von drei Monaten wurden bei 198 internistisch-rheumatologischen Einrichtungen 17.908 erstmals zugewiesene Patienten (Durchschnittsalter 54 Jahre, 72 Prozent Frauen) dokumentiert.

Die Wahrscheinlichkeit, den Rheumatologen innerhalb von drei Monaten nach Symptombeginn zu erreichen, war ausschließlich davon abhängig, ob in den Ein­richtungen Termine für Patienten mit Früharthritis innerhalb von zwei Wochen vorgehalten wurden.

In Einrichtungen mit einem "Fast-Track" für Arthritis-Patienten konnten 40 Prozent der Patienten das "window of opportunity" nutzen; bei Patienten, die länger als drei Monate auf ihren Termin warten mussten, waren es nur noch 20 Prozent. "Frühsprechstunden beim Rheumatologen könnten die Dauer bis zum Beginn der Behandlung vermutlich wirksamer verkürzen als eine verstärkte Fortbildung der Zuweiser", so das Fazit von Westhoff.

Das früher übliche Schema einer langsam eskalierenden Therapie der rheumatoiden Arthritis ist in den letzten Jahren zunehmend in Frage gestellt worden. Klinische Studiendaten geben Hinweise darauf, dass ein frühzeitiger Behandlungsbeginn die Chancen auf Remission verbessert. "Mit Hilfe der Erkenntnisse aus der Früharthritis-Kohorte werden wir künftig eine noch genauere Vorhersage des Krankheitsverlaufes unter Bedingungen der Regelversorgung treffen können und damit die Einleitung einer raschen und an der individuellen Prognose des Patienten ausgerichteten Therapie unter­stützen", so das Fazit von Professor Schneider.