„Wir wollen in den Fachdialog treten“

>> Herr Dr. Pick, das MDK-Reformgesetz liegt als Kabinettsentwurf vor und sieht einige Neuerungen der Organisation sowie der Aufgaben der Medizinischen Dienste vor.Wir haben eine Veränderung des MDK und des MDS in der Gestalt, dass beide Institutionen zu Körperschaften des öffentlichen Rechts umgewandelt, also in ihrer Rechtsstellung gestärkt werden. Zudem erhalten wir eine andere Zusammensetzung des Verwaltungsrates, der ja das Kontrollgremium der Medizinischen Dienste ist.

In welcher Form findet diese Veränderung statt?
Neben den bisherigen 16 Vertretern, die aus der Krankenversicherung kommen – qua Gesetz Selbstverwalter der Versicherten- oder Arbeitgeberseite und keine hauptamtlichen Vertreter der Krankenkassen – werden weitere 7 Mitglieder dem Verwaltungsrat angehören, wovon 5 von den Patienten- und Betroffenenvertretern und 2 von den Berufsverbänden entsandt werden. Hier haben wir die Pflegekammern oder Berufsvertretungen als eine Berufsgruppe und die Ärztekammern als die zweite Gruppe.

Wie wirkt sich diese Veränderung aus?
Bisher gab es bei den Medizinischen Diensten Beiräte, die sich mit Fragen der Pflegeversicherung beschäftigt haben. Das waren zur Hälfte Pflegeberufsvertreter und zur Hälfte Patienten- und Betroffenenvertreter und die Gewichte sind jetzt zugunsten letzterer auf das Feld der Fragen der Krankenversicherung ausgedehnt worden. Diese behandeln ja auch viele Begutachtungsfragen für die Krankenversicherungen – sei es die Bewilligung von Hilfsmitteln, die Überprüfung von Arbeitsunfähigkeit oder die Prüfung von Krankenhausabrechungen. Daher werden jetzt auch Vertreter aus dem Gesundheitswesen hinzugenommen, wobei die Kerngruppe hier die Ärztinnen und Ärzte sind.

Die Politik will die Arbeit des Medizinischen Dienstes nochmal unabhängiger von den Krankenkassen aufstellen. War diese Novellierung notwendig oder fühlen Sie sich von der Politik ein Stück weit bevormundet?
Es ist eine Entwicklung, der wir uns stellen müssen. Wir haben das nicht für zwingend erforderlich gehalten, aber alles, was uns stärkt und einmal mehr nach außen die Unabhängigkeit des MDK dokumentiert, ist positiv. Wir sind heute bereits davon überzeugt, dass wir bei der Wahrnehmung unserer Begutachtungsaufgaben unabhängig von Weisungen der Kranken- oder Pflegekassen agieren.
Die Ausdehnung der Beteiligungsrechte betrachten wir im Rahmen der Reform durchaus als zielführend, denn wir haben mit der Zusammenarbeit in den Beiräten in Fragen der Pflegeversicherung gute Erfahrungen gemacht. Das hat die Transparenz und die gegenseitige Akzeptanz gestärkt.
Aber wir sagen ganz klar, dass wir weiterhin eine Anbindung an die Krankenkassen über die Selbstverwaltung brauchen, wofür wir im Gesetzgebungsverfahren weiter weben werden. Darüber hinaus benötigen wir natürlich ebenso in unseren Kontrollgremien Personen mit entsprechendem Fachwissen.

Hat die Gesetzesänderung weitere Vorteile?
Ja, im Gesetz wird ausdrücklich klargestellt, dass für die für uns tätigen nichtärztlichen Gutachter die gleichen Unabhängigkeitsregeln gelten wie für die Ärzte. Das stärkt natürlich noch einmal die Arbeit der Pflegefachkräfte, die intensiv in der Pflegebegutachtung tätig sind; stark in der Prüfung von Pflegeeinrichtungen, auch im Bereich der Abrechnungsprüfung haben wir viele Pflegeberufsangehörige als Codierfachkräfte, die die Ärztinnen und Ärzte unterstützen.

Was ändert sich bei den Begutachtungs- und Prüfrichtlinien?
Die Richtlinien, nach denen die Medizinischen Dienste arbeiten, sollen neu verortet werden. Sie werden heute in Zusammenarbeit von Medizinischen Diensten und Pflegekassen erarbeitet und dann vom GKV-Spitzenverband erlassen. Zukünftig sollen die Richtlinien vom MD Bund, der Nachfolgeeinrichtung des MDS, erlassen werden.

Ebenfalls auf ganz neue Füße ist das Qualitäts- und Prüfsystem in der stationären Pflege gestellt worden. Dieses besteht aus 3 Säulen: Ergebnisindikatoren, MDK-Prüfung, Qualitätsdarstellung. Am 01.10. fällt der Startschuss für die Erhebung der Ergebnisindikatoren in den Einrichtungen. Was bedeutet das in der Praxis?
Das ist eine ganz neue Herausforderung für die Einrichtungen. Dieses Instrument dient der Selbstbewertung. Die Pflegekräfte in den Heimen bewerten alle selber den Zustand ihrer Bewohner, und das in einem Abstand von einem halben Jahr. Diese Bewertung erfolgt anhand von 15 Ergebnisindikatoren, deren Status festgestellt wird. Natürlich immer nur dann, wenn eine Einschränkung vorliegt. Wenn es beispielsweise keine Mobilitätseinschränkung gibt, braucht kein Mobilitätsstatus erhoben werden. Durch die regelmäßige Erfassung kann die Status-Entwicklung in Bezug auf die einzelnen Indikatoren bewertet werden. Das ist ein ganz wichtiger Aspekt. Im laufenden Betrieb verliert man über einen längeren Zeitraum Entwicklungen schon mal aus dem Blick. Da ist es gut, wenn man, bedingt durch einen Außenimpuls, in einem halbjährlichen Rhythmus bewusst auf die Bewohner schaut. Die Ergebnisindikatoren helfen, sich den individuellen Bewohner-Status vor Augen zu führen und frühzeitig entsprechende Pflegeinterventionen durchzuführen.

Und was passiert dann mit den bewohnerbezogenen Daten?
Die Ergebnisse werden pseudonymisiert an die Datenauswertungsstelle des aqua-Institutes gemeldet und dieses erstellt eine Bewertung für die Einrichtung. Das Interessante ist: Die Einrichtung erhält nicht nur ihre eigene Auswertung, sondern auch den Vergleich gegenüber den anderen Einrichtungen. Es findet also ein Benchmark statt. Damit ist das dann ein Impuls für das interne Qualitätsmanagement geschaffen. Stärken will man erhalten und Schwachstellen abbauen.

Darüber hinaus werden wir die Ergebnisse in die Qualitätsprüfung aufnehmen, sodass die 3 Säulen nicht getrennt nebeneinanderstehen, sondern eine Verschränkung stattfindet.
Wird die Struktur, Krankheitsstruktur der Bewohnerklientel dabei irgendwie abgebildet?
Wir haben schon eine Stratifizierung in dem System, weil zum Teil nach Gruppen unterschieden wird. Hier bestehen die Kerngruppen aus kognitiv eingeschränkten und kognitiv nicht eingeschränkten Bewohnern. Bei manchen Gruppen wird auch eine Unterscheidung über das Dekubitusrisiko getroffen. Die Indikatoren werden dann innerhalb dieser Gruppen verglichen.

Welche Effekte soll das Benchmarking hervorrufen?
Neben der eigenen Standortbestimmung soll damit der Austausch der Einrichtungen untereinander gefördert werden. Wenn ein Haus bei einem bestimmten Indikator sehr gute Ergenisse erzielt hat, sollte das Motivation für Einrichtungen mit schlechterem Ergebnis aus dem Umfeld sein, sich hier Input zu holen. Und die in diesem Indikator bessere Einrichtung, kann im Umkehrschluss möglicherweise an den Stärken des anderen Hauses partizipieren.

Die Ergebnisindikatoren finden auch Eingang in die MDK-Qualitätsprüfung der Einrichtung?
So ist es. Primär haben wir einen ganz neuen Prüffokus, in dem wir die versorgungsrelevanten Aspekte der Bewohner in den Blick nehmen. Die einrichtungsbezogenen Elemente, die Bestandteil der Prüfung waren, werden deutlich reduziert: Von 23 Elementen sind 3 einrichtungsbezogen. Wir haben bei den Prüffragen auch Fragen, die in den Indikatoren erhoben werden, wobei wir aus einer anderen Richtung darauf blicken, als die Indikatoren, die wie gesagt einen Status zu einem bestimmten Zeitpunkt feststellen. Wir lokalisieren zwar auch einen Status, schauen aber zugleich auf die Prozesse, die zu diesem geführt haben.

Haben Sie ein Beispiel für uns?
Man kann das sehr gut an dem Thema Dekubitus verdeutlichen. Durch die Ergebnisindikatoren wird nur festgestellt, ob ein Dekubitus vorliegt oder nicht und wie man damit im Vergleich zu den anderen Einrichtung aufgestellt ist.

Wenn wir auf Dekubitus schauen, stellen wir darüber hinaus die Frage, welche Dinge verantwortlich für die Entstehung sind und geben Prozessempfehlungen, die dazu beitragen können, dass in Zukunft die Dekubitusrate sinkt.

Gibt es weitere Neuerungen?
Ja, und zwar betrifft diese eine differenziertere Bewertung der Qualitätsaspekte. Indem wir zwischen drei Arten von Defiziten unterscheiden – nämlich zwischen Ergebnisdefiziten, bei denen faktisch eine negative Folge eingetreten ist – zum Beispiel ein Dekubitus. Das heißt, wir haben entweder einen Schaden des Pflegebedürftigen oder das systematische Unterlassen bestimmter Dinge, die eigentlich State-of-the-art sind.
Hinzu kommt eine erweiterte Perspektive, die quantitativ einen weniger großen Stellenwert hat, aber für die Orientierung der Pflege wichtig ist: Wenn artikulierte Bewegungsbedürfnisse des Bewohners nicht berücksichtigt werden, ist das auch ein Ergebnisdefizit.

Und neben den Ergebnisdefiziten?
Die zweite Kategorie bilden die Prozessdifizite, bei denen man feststellt, dass Maßnahmen unterbleiben, die eine fachgerechte Pflege ausmachen, jedoch bisher nicht zu einem negativen Ergebnis geführt haben. Die Wertung eines solchen Defizites ist entsprechend geringer. Das Risiko eines negativen Ergebnisses besteht zwar, es kann aber noch beeinflusst werden.

Dann fehlt noch das dritte Defizit.
Hier ist das Dokumentationsdefizit zu nennen, das die geringsten Konsequenzen evoziert, da das die interne Dokumentation anbelangt, soweit hieraus kein Risiko oder Schaden für den Bewohner entsteht. Für die Bewertung des Medizinischen Dienstes sind nur die Prozess- sowie die Ergebnisdefizite von Belang.
Darüber hinaus werden in der Qualitätsprüfung nicht mehr einzelne Kriterien abgehakt, sondern diese Aspekte insgesamt bewertet. Ich nenne als Beispiel hier mal den Umgang mit Mobilität. Den bewerten wir dann insgesamt, sodass eine summarische Bewertung durch den Prüfer erforderlich ist und nicht die Auslassung eines Kriteriums zu einer negativen Bewertung führt.

Woran kann die Einrichtung sich denn orientieren?
Wir legen ganz klar dar, was die Informationsquellen sind, aus denen der Prüfer seine Bewertung ableitet. Das Erste ist natürlich die Inaugenscheinnahme des Bewohners, also der Pflegezustand, das Zweite ist das Gespräch mit den verantwortlichen Pflegefachkräften und das Dritte das Gespräch mit dem Pflegebedürftigen selbst. Neben dem priorisierten Instrument des Dialoges wird als Hilfskategorie die Pflegedokumentation herangezogen, die Anhaltspunkte für Defizite liefern kann. Das ist insgesamt eine konsequente Weiterentwicklung der alten Prüfsysteme – und wirklich ein großer Sprung in der Qualitätsbewertung.

Erfolgt die Auswahl der zu untersuchenden Bewohner nach dem Zufallsprinzip?
Untersucht werden stets 9 Bewohner. Wir bekommen von der Datenauswertungsstelle eine Liste mit 6 vorausgewählten Personen, deren Daten immer noch pseudonomisiert vorliegen und deren Entschlüsselung erst in der Einrichtung erfolgt. Hinzu kommen vor Ort noch einmal drei Bewohner, die wir auch nach einer gewissen Vorauswahl der Datenauswertungsstelle bestimmen. Die Einrichtung hat auch eine Liste, die mit Zahlen versehen ist, die wird dann mit unserer Liste gematcht und so die zu prüfenden Bewohner identifiziert.

Wir schauen auch, ob die Angaben bei der Erhebung der Egebnisindikatoren plausibel war. Denn wir müssen ja meistens mit einer zeitlichen Versetzung zwischen der Erhebung der Ergebnisindikatoren und der MDK-Qualitätsprüfung rechnen. In der Zwischenzeit kann sich der Status des Bewohners ja ändern. Aber Inplausibilitäten können wir identifizieren. Wenn diese in größerem Maße zu verzeichnen sind, kann das auch negative Folgen für die Einrichtung bei der Veröffentlichung haben.

Haben die Einrichtungen die Möglichkeit sich auf die Prüfung vorzubereiten oder setzen Sie auf den Überraschungseffekt?
Die Prüfungen werden in der Regel am Vortag angekündigt, das heißt die Einrichtung kann sich darauf einstellen. Wir haben das als Medizinische Dienste positiv flankiert, damit es eine kurze Vorbereitungszeit gibt. Wir wollen wie gesagt ja auch einen effektiven Fachdialog und das geht nur, wenn die Einrichtung sich auch personell auf die Prüfsituation einstellen kann. Denn dass diese Personalressourcen bindet, ist ja nachvollziehbar.
Natürlich gibt es Ausnahmen: Die Einrichtungen, die unzulässigerweise keine Ergebnisindikatoren erhoben haben, prüfen wir nach wie vor unangemeldet. Ebenso bei Inplausibilitätsanzeichen, die die Datenauswertungsstelle aufdeckt. Wir gehen allerdings davon aus, dass mehr als 95% der Einrichtungen einen Tag vor der Prüfung informiert werden. Wenn es sehr gut läuft, kann ein Haus sich sogar über eine Belohnung freuen.

In welcher Form?
Das ist Zukunftsmusik für 2021: In dem System ist vorgesehen, dass die Einrichtungen, die gleichermaßen gute Indikatorenergbnisse sowie MDK-Prüfergebnisse haben, eine Verlängerung des Prüfrhythmusses erhalten. Hier wird die Prüfung für ein Jahr ausgesetzt werden. Doch es gilt immer: Wenn sich bei einer Einrichtung signifikante Verschlechterungen zeigen, ist eine Auffälligkeitsprüfung jederzeit möglich.

Wie kommt denn schließlich das Ergebnis an die Öffentlichkeit? Stichwort: Qualitätsdarstellung.
Die 15 Ergebnisindikatoren werden gemeinsam mit 15 der 23 Prüfkriterien der MDK-Prüfung veröffentlicht. Sowohl die Ergebnisindikatoren wie auch die MDK-Prüfkriterien werden nach einem Punktesystem bewertet. Während das bei den Ergebnisindikatoren zu einer 5-stufigen Klassifizierung des Durchschnitts kommt, werden bei der MDK-Prüfungs-Kategorisierung die Ergebnis- und Prozessdefizite summiert und ebenfalls im Punktesystem dargestellt.

Gibt es auch Informationen zu der Einrichtung selbst?
Die gibt es. Bestimmte Informationen wie Versorgungsstruktur, Personalschlüssel oder besondere Angebote werden von der Einrichtung bereitgestellt. Diese Angaben komplettieren das Paket, aus welchem man sich bedienen kann. Im Unterschied zu den Pflegenoten wird hier jeder einzelne Ergebnisindikator und jeder  einzelne Qualitätsaspekt dargestellt und wir haben nicht mehr die Bewertung über die Kriterien hinweg, die dann zu einer Gesamtnote führen. Das hat selbstverständlich zur Folge, dass jeder die Ergebnisse selbst lesen und interpretieren muss. Es besteht jedoch im Gegensatz zum vorhergehenden System die Möglichkeit, nach Schwerpunkten zu priorisieren.

In jedem Fall trägt diese Darstellung der Komplexität des Systems besser Rechnung als die Pflegenoten, da Defizite klarer zum Ausdruck kommen. Und die Tatsache, dass es als lernendes System angelegt ist, ermöglicht stetiges Nachjustieren.

Wo werden die Ergebnisse einsehbar sein?
Die Daten stehen in den Portalen der Kranken- und Pflegekassen bereit, wo sie häufig veröffentlicht werden, zum Beispiel Bestandteil des Pflege-Navigators, des Pflegelotsen o.a. sind. Es gibt aber auch ein Zugangsrecht für Dritte. Beispielsweise kann die Weiße Liste die Ergebnisse zukünftig veröffentlichen. Diese Akteure sind jedoch auch an die Darstellelungsform gebunden, die wir für die Webportale vereinbart haben. So sieht es im Moment die Regelung vor, die allerdings noch kritisch diskutiert wird, denn manche Betreiber würden gerne ein Bewertungssysten draufsetzen, um die Ergebnisse plakativer darzustellen. Damit würde jedoch die gewonnene Aussagekraft wieder verloren gehen.

Ihr Resümee, Herr Pick: Sind Sie mit dem neuen Konstrukt des Prüf- und Qualitätsystems zufrieden?
Das sind wir. Die Indikatoren fördern die interne Entwicklung des Qualitätsmanagements der Einrichtungen, das begrüßen wir. Wir halten es außerdem für wichtig, dass es daneben eine externe Qualitätsprüfung gibt und sind der Meinung, dass dies nun ein modernes System ist. Dadurch wird auch ein intensiverer Fachdialog mit den Pflegekräften möglich sein, was wir für einen sehr wichtigen Aspekt halten. Außerdem trägt die größere Außentransparenz durch die dezidiertere Ergebnisdarstellung der weiterhin wachsenden Bedeutung der Pflege Rechnung.

Werfen wir abschließend noch einen Blick auf die ambulante Pflege, wo auch ein neues Qualitäts- und Prüfsystem installiert werden soll.
Das ambulante System ist ähnlich strukturiert wie das stationäre, aber eins muss man sich immer vor Augen halten: die stationäre Pflege übernimmt eine Vollversorgung und ist damit in der vollen Verantwortung für den Pflegezustand. Das ist in der häuslichen Pflege nicht der Fall, denn hier ist der individuelle Leistungsabruf des Pflegebedürftigen ausschlaggebend. Darüber hinaus gibt es einiges, was wir grundsätzlich von einem Pflegedienst erwarten. Das ist zum Beispiel die Beratungspflicht, die ausgeübt werden muss, wenn eine Gefährdung wahrgenommen wird, die möglicherweise eine Intervention verlangt.

Was bedeutet das für die Ergebnisdarstellung?
Im Bezug auf die Ergebnisdarstellung der ambulanten Pflege ist unter diesen Voraussetzungen natürlich eine ähnliche Darstellung wie bei der stationären Pflege nicht möglich. Auch wenn sich das viele gewünscht haben, sind die Ergebnisse in der ambulanten Pflege immer ein Mix aus dem, was der Pflegedienst und was die Angehörigen machen, sodass hier aussagekräftige Indikatoren unmöglich sind. Das heißt, der Zweig der Indikatoren entfällt und wir haben nur die 2 Säulen MDK-Prüfergebnisse und Einrichtungsinformationen

Wie sieht die zeitliche Dimension für die Einführung aus?
Das von Professor Büscher und Dr. Wingenfeld erarbeitete Konzept liegt vor und wird im Moment vom IGES-Institut pilotiert. Wenn diese Ergebnisse existieren und diese positiv sind, dann werden in der Folge die Maßstäbe und Grundsätze aufgestellt, die Qualitätsadarstellung erarbeitet und wir könnten Mitte 2021 damit starten.

Herr Dr. Pick, vielen Dank für das Gespräch. <<

Das Interview führte Redakteurin Kerstin Müller.